手術(shù)室是醫學(xué)技術(shù)與工程技術(shù)結合的產(chǎn)物。隨著(zhù)醫療新技術(shù)和新的手術(shù)工具的不斷涌現,帶動(dòng)了手術(shù)量的迅猛上升。大部分醫院原有的老手術(shù)室在空間布局、設施標準、裝備功能等方面已無(wú)法滿(mǎn)足新技術(shù)的應用要求,同時(shí)人們對手術(shù)環(huán)境和手術(shù)質(zhì)量也提出了更高的標準,新建和改擴建的高標準潔凈手術(shù)室已成為醫院發(fā)展建設中的重點(diǎn)之一。如何利用新技術(shù)和新材料設計適合未來(lái)發(fā)展需求的高標準手術(shù)室,是現代醫院所應考慮的問(wèn)題。 

一.手術(shù)室的要求  

　　手術(shù)室是醫院中無(wú)菌潔凈要求最嚴格的地方之一,手術(shù)室的建設、布局、工作流程和管理都是圍繞無(wú)菌要求設計的。 
　　手術(shù)室又是醫療設備密集的科室,除手術(shù)床、無(wú)影燈外,麻醉機、監護、電刀以及自體血回收機、手術(shù)顯微鏡、影像系統等已成為手術(shù)常用設備。隨著(zhù)技術(shù)的發(fā)展,新的手術(shù)工具不斷涌現,如各類(lèi)軟硬內窺鏡下手術(shù)、導航設備、立體定位系統、手術(shù)機器人等微創(chuàng )手術(shù)輔助設備等,如此眾多的設備擁擠在手術(shù)室內,對設備布局、安裝、配電及用電安全提出了更高的要求。 
　　另外,現在各家醫院分散建設的導管室、膀胱鏡室等,有些也是參照手術(shù)室要求建立起來(lái)的準手術(shù)室。尤其是開(kāi)展介入治療的導管室,基本上是嚴格按照手術(shù)室的規范管理和使用,這些科室廣義上說(shuō)也是擴展的手術(shù)室。這些準手術(shù)室在老醫院都是見(jiàn)縫插針式地建設,新建醫院應該綜合考慮這些科室與常規手術(shù)室間的布局安排。 
　　 
　　二.手術(shù)室感染控制原則 
　　 
　　防止和降低手術(shù)感染是手術(shù)室建設最基本的要求,感染控制的方法有:(1)通過(guò)術(shù)前備皮和術(shù)中對非手術(shù)區域的無(wú)菌覆蓋,減少患者自身感染;(2)對手術(shù)器具和物品的嚴格消毒或隔離,減少外源接觸感染;(3)降低空氣中的灰塵和微生物粒子,減少懸浮污染物的擴散感染;(4)使用抗生素。這是一種補救措施,其靠藥物去控制已發(fā)生的感染。 
　　我國目前普遍存在的問(wèn)題是,只注重預防感染結果,而忽略了對感染的全過(guò)程控制。臨床表現是依靠大量抗生素來(lái)減少術(shù)后感染率,而對手術(shù)無(wú)菌過(guò)程缺乏嚴格控制。 
　　為減少抗生素的濫用,必須提高手術(shù)室潔凈水平,嚴格無(wú)菌操作和管理,加強對整個(gè)手術(shù)過(guò)程的控制,切斷所有可能的污染途徑(包括空氣),阻止細菌接觸手術(shù)創(chuàng )口進(jìn)入人體,這是當前醫院感染控制建設的發(fā)展方向。 
　　 
　　三.潔凈手術(shù)室標 
　　 
　　潔凈手術(shù)室建設屬于醫院建筑和采暖通風(fēng)技術(shù)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域,我國在此方面已經(jīng)建立起許多國家標準和規范。比如:JCJ4988《綜合醫院建筑設計規范》,FL0106 YFB001-1995《軍隊醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范》,《潔凈室施工及驗收規范》等等。 
　　最新潔凈手術(shù)室標準是建設部去年頒布實(shí)施的GB50333-2002《醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范》(下簡(jiǎn)稱(chēng)《規范》)。新的《規范》對潔凈手術(shù)室的定義、組成、潔凈等級、潔凈方法、建筑設計、技術(shù)指標、施工和驗收都進(jìn)行了嚴格的規定和要求,對手術(shù)室的醫用氣體、配電、給排水和消防,甚至潔凈手術(shù)室內的基本設施裝備(如無(wú)影燈、手術(shù)床、觀(guān)片燈、對講電話(huà)等)也都作了詳細的規定。根據規范,按手術(shù)有菌或無(wú)菌的程度,手術(shù)間劃分成以下4類(lèi)” 等級-手術(shù)室名稱(chēng)-級別適用手術(shù)類(lèi)型: 
　?、?特別潔凈手術(shù)室 100 關(guān)節置換、器官移植、心臟等外科手術(shù) 
　?、?標準潔凈手術(shù)室 1000 胸、腹、骨、肝膽胰、整形等手術(shù) 
　?、?一般潔凈手術(shù)室 10000 普通外科、婦產(chǎn)科等手術(shù) 
　?、?準潔凈手術(shù)室30萬(wàn)腸穿孔、腹膜炎、結核性膿腫等手術(shù) 
　　手術(shù)室潔凈度級別基本上是按照美國宇航局分類(lèi)標準對無(wú)菌手術(shù)室進(jìn)行分類(lèi),例如100級層流手術(shù)室的標準為每立方英尺空氣中大于0.5lxm的塵粒數應小于100個(gè),或每升空氣小于3.5個(gè),我國標準規定為小于3500個(gè)/立方米;1000級為每立方英尺空氣中大于0.5gm的塵粒數應小于1 000個(gè),或每立方米空氣中應小于35000個(gè),依次類(lèi)推。 
　　作為生物潔凈室,實(shí)際上是以細菌濃度來(lái)分級,強調潔凈度是減少細菌的必要保障條件。用手術(shù)區沉降細菌濃度來(lái)表示,I級手術(shù)室手術(shù)區要求不大于0.2個(gè)/30rain,Ф90皿(5個(gè)/立方米),相應Ⅱ級手術(shù)室為0.75個(gè)/30rain,Ф90皿(25個(gè)/立方米),m級手術(shù)室為2個(gè)/30min,Ф90皿(75個(gè)/立方米),Ⅳ級手術(shù)室為5個(gè)/30rain,Ф90皿(175個(gè)/立方米),有關(guān)定義和標準可參考《規范》。對于潔凈手術(shù)室工程驗收及檢測方法和程序,《規范》中也作了明確和詳細的要求。 
　　 
　　四.手術(shù)室布局 
　　 
　　手術(shù)室平面布局原則使功能流程合理、潔污流線(xiàn)分明(見(jiàn)圖1),以有利于減少交叉感染,有效地組織空氣凈化系統,經(jīng)濟地滿(mǎn)足潔凈質(zhì)量。根據國外手術(shù)室的成功范例及《規范》的要求,手術(shù)室應按照3區2通道的原則布局(即手術(shù)區,輔助區,其它用房區,潔凈走道和準潔凈走道),術(shù)前術(shù)后人員及無(wú)菌物品從清潔走道通過(guò),術(shù)后污物從污物通道通過(guò),這樣清污分離可使手術(shù)后的污物及時(shí)得到處理,從根本上減少交叉污染的可能性。合理安排人流和物流,使流線(xiàn)短捷,方便醫護人員的活動(dòng)。這樣才能提高效率,有效防止交叉感染。建筑布局要簡(jiǎn)潔,人流和物流不能搞得過(guò)于繁瑣、復雜。否則工作人員會(huì )棄之不用,如自由走動(dòng),更易造成污染。 
　　 
　　五.手術(shù)室的無(wú)菌設計 
　　 
　　手術(shù)室無(wú)菌設計涉及建筑和裝飾各個(gè)方面,如室內裝修要求,滅菌方法,設施的自動(dòng)控制等。但關(guān)鍵的是手術(shù)室內空氣凈化處理,醫院手術(shù)環(huán)境必須采用空氣潔凈技術(shù),任何普通空調器都不得直接用于手術(shù)室?！兑幏丁穼Σ煌墑e手術(shù)室凈化空調系統的技術(shù)要求、潔凈間的氣流組織以及空調設備和部件材料的技術(shù)選擇都作了詳盡的說(shuō)明。 
　　潔凈手術(shù)室的建設和使用是非常昂貴的,每簡(jiǎn)潔凈手術(shù)室都要采用獨立設置的凈化空調機組,凈化系統至少設有三級空氣過(guò)濾,天花板集中送風(fēng)滿(mǎn)布率大于0.75,換氣次數20~36次/小時(shí),對100級層流手術(shù)室工作面平均風(fēng)速要達到(0.25-0.35)m/s,最小新風(fēng)量60m3/h?人,以及噪聲、壓力、溫度和濕度的要求等等,這一切全都依賴(lài)巨大的電力消耗來(lái)支撐。潔凈程度越高,其建造成本、運行費用和能耗也越多。因此,潔凈手術(shù)室的建設要充分考慮到運行經(jīng)濟性和臨床有效性,是否需要建設高潔凈度的控制空間,如單向層流潔凈手術(shù)室要全面慎重地進(jìn)行論證。 
　　應當認識到,引發(fā)感染的途徑多種多樣,主要是接觸途徑,并非空氣途徑?？諝鈨艋胧┲粚︻A防患者感染具有潛在優(yōu)勢,并不能保證患者絕對不受感染。往往區域無(wú)菌程度越高、管理越嚴的手術(shù)室,病人通過(guò)直接接觸感染或醫生無(wú)菌操作不當而引起感染的可能性越大。因此加強綜合無(wú)菌控制和管理,制定全過(guò)程、全方位的保障措施,也是無(wú)菌手術(shù)室建設的重要工作。 
　　 
　　六.可維修原則 
　　 
　　高級潔凈手術(shù)室在應用中,不可避免地面臨設施維護及升級,醫療設備安裝等各種施工工程,如何對施工手術(shù)室進(jìn)行有效隔離,從而不影響其他房間工作,也是手術(shù)部門(mén)設計必須考慮的問(wèn)題。老式設計的手術(shù)室只要有一間手術(shù)室需要施工,就破壞了整個(gè)無(wú)菌系統,造成整個(gè)手術(shù)部門(mén)都不能開(kāi)展工作。眾所周知,醫院的手術(shù)室工作安排非常滿(mǎn),很難安排整段時(shí)間進(jìn)行維護性施工。我們曾有過(guò)這樣的經(jīng)歷,為在一間潔凈手術(shù)室內懸掛1臺大屏幕監視器,因需要破壞密封吊頂安裝吊架,一個(gè)簡(jiǎn)單工程前后歷經(jīng)3周,實(shí)際工作時(shí)間不到1天。因此,如何從設計上保證今后使用中的可維修性也是手術(shù)室設計是否成功的重要因素,新潔凈手術(shù)室的建設應盡量采用新型墻體和裝飾建材,既減少墻體占用面積,又便于風(fēng)道和各種水、電、氣管路以及放射防護的安裝與施工,今后維護和修理也可減少施工粉塵和垃圾,提高工作效率,降低對臨床工作的干擾和影響。 
　　根據國內外成功手術(shù)室建設經(jīng)驗,設置手術(shù)室技術(shù)夾層是非常有效和必要的。雖然此會(huì )占據一個(gè)樓層的建筑面積,但對于安裝布置眾多送、回風(fēng)管道和各種水、氣、電及通訊管線(xiàn)非常有利,同時(shí)也便于安置各級潔凈間獨立或共用的設備機組,在手術(shù)層面不用預留相當面積的機房等,提高手術(shù)室面積使用效率,縮短流線(xiàn)長(cháng)度。其減少手術(shù)室吊頂內施工的復雜性,大部分設備維護工作可以在夾層中進(jìn)行,從而減少對手術(shù)室工作的影響。 
　　 
　　七.手術(shù)室內醫療設備 
　　 
　　隨醫療技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)中使用的醫療設備越來(lái)越多,特別是像心臟、顱腦、器官移植等大型手術(shù),不但對無(wú)菌環(huán)境要求高,手術(shù)中使用設備也非常多,除電動(dòng)手術(shù)床、無(wú)影燈等基本裝備外,電刀、麻醉、監護系統、手術(shù)顯微鏡、體外循環(huán)系統、除顫器、血液檢查分析系統、輸液裝置、自體血回收設備、X線(xiàn)影像設備,以及攝像教學(xué)系統,信息系統等等,都要在手術(shù)間內同時(shí)工作。合理布置設備并分配電源是設備安全應用的基礎。我國目前大多數手術(shù)室設備都是安置在各種推車(chē)上,工作時(shí)這些設備圍繞著(zhù)手術(shù)臺,僅機器電源線(xiàn)就會(huì )鋪滿(mǎn)一地。隨著(zhù)醫療新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展,各種新儀器還會(huì )不斷增加,僅以手術(shù)切割工具為例,從普通手術(shù)刀發(fā)展到高頻電刀,再到氬氣電刀、高頻等離子手術(shù)刀、激光手術(shù)刀、超聲手術(shù)刀、高壓噴水手術(shù)刀,還有冷凍手術(shù)刀和高溫手術(shù)刀等等,各種手術(shù)工具都具有獨特功能和作用,并且新工具的應用并不能替代和淘汰原有工具。所以新建手術(shù)室應該考慮把一些常用的設備懸掛安裝,以減少手術(shù)室地面的混亂。 
　　設備懸掛安裝我們過(guò)去很少考慮,主要是嫌安裝麻煩,需要進(jìn)行手術(shù)室內土木施工。這是因為手術(shù)室在建設時(shí)沒(méi)有考慮到懸掛安裝設備的需求,因而沒(méi)有設計必要的安裝結構和設施。如果考慮到這些,手術(shù)室的天花板每隔65cm左右設一條高強度型鋼,型鋼下面朝室內方向露出一條寬lcm的槽用于手術(shù)室內設備的安裝,2個(gè)側翼用于安裝吊頂,型鋼滿(mǎn)布天花板,如圖2所示(開(kāi)槽不使用的地方查以用PVC扣板或膠帶封上)。 
　　有了剛性天花板,任何設備的懸掛安裝就變得比較容易,我們可以很方便地安裝滑軌,設備安裝在滑車(chē)上,用時(shí)拉過(guò)來(lái),不用時(shí)推開(kāi),電氣線(xiàn)路走天花板上,不用在地面上拖來(lái)拖去。像常用的手術(shù)電刀、監護設備、手術(shù)顯微鏡、醫療氣體和電源等都可以考慮懸掛安裝,減少手術(shù)室地面管線(xiàn),以方便一些移動(dòng)設備如X線(xiàn)機的進(jìn)出和擺位。 剛性大花板的施工可能稍貴些,但與潔凈手術(shù)室整體造價(jià)相比并不算奢侈,目前可能比較困難的是異型型鋼的供應問(wèn)題,在此希望我國冶金工業(yè)界能夠盡快開(kāi)發(fā)出滿(mǎn)足懸掛安裝需要的型鋼來(lái)。 
　　 
　　八.手術(shù)室內設備供電系統 
　　 
　　手術(shù)室內儀器使用隔離電源已是公認的標準,隔離電源應具有安全監測和報警裝置。問(wèn)題是隨著(zhù)室內設備的增多,電源消耗也變大,特別是大功率設備如一些激光器、X線(xiàn)機等對電源提出了更高的要求,連接在同一電源上的用電設備之間的干擾必須認真考慮,每間手術(shù)室由一個(gè)隔離變壓器供電已不能滿(mǎn)足今后的應用要求,應該把大功率設備供電與其它設備供電分開(kāi),使用獨立的隔離變壓器,手術(shù)室內的電源插座也應有明顯的區分標志來(lái)表示不同的供電單元。由于個(gè)別大功率設備使用三相電源,可以考慮在手術(shù)室內或者在走廊相應位置預留一些三相電源接線(xiàn)箱,功率20kW以上,以備以后應用需要。否則,在潔凈手術(shù)區域內很難找到大功率電源,將影響一些業(yè)務(wù)的開(kāi)展。 
　　實(shí)際應用中常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題是,所有手術(shù)室室內電源都使用我國標準的扁三插單相插座,而進(jìn)口設備大都配備歐式插頭。新機器到貨后,要么換插頭,要么配接線(xiàn)板,這都會(huì )降低電源連接的安全性。我國已經(jīng)成為世界重要的醫療器械產(chǎn)銷(xiāo)市場(chǎng),我們也應該建立自己的技術(shù)標準,凡進(jìn)口醫療電器產(chǎn)品,其電源接線(xiàn)必須符合我國的規范和要求。其產(chǎn)品在中國注冊,符合我國的國家標準應該是市場(chǎng)準入條件之一,望有關(guān)部門(mén)能夠重視此問(wèn)題。 
　　 
　　九.手術(shù)室信息系統、PACS等 
　　 
　　目前醫學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展非常迅速,各類(lèi)三維成像技術(shù)為手術(shù)計劃的制定和手術(shù)過(guò)程引導提供了豐富的工具?？梢韵胂笤诓贿h的將來(lái),現在常規的X光、CT機或MRI靜態(tài)的影像已無(wú)法滿(mǎn)足醫生的需要,因為他們要看動(dòng)態(tài)的可轉動(dòng)的三維立體影像,因此在手術(shù)室配置三維影像工作站將是遲早的事?，F在已經(jīng)進(jìn)入臨床的立體定向裝置和手術(shù)導航系統都要求醫院提供患者的三維CT或MRI影像。因此,從發(fā)展角度看,手術(shù)室必然是醫院PACS系統的最重要用戶(hù)。無(wú)論醫院現在是否建立了PACS系統,新建手術(shù)室一定不要忽略計算機網(wǎng)絡(luò )的建設,每間手術(shù)室都要預留網(wǎng)絡(luò )接口。 
　　另外,隨著(zhù)介入人體的工具和人工植入物使用的增多,術(shù)中進(jìn)行X光檢查的需求也不斷增加,比較大的手術(shù)部門(mén)將配備多臺術(shù)中透視用數字化移動(dòng)式C臂X線(xiàn)機。C臂X線(xiàn)系統可立即獲得實(shí)時(shí)影像,并可進(jìn)行任意角度攝影,工作效率高,對于只需要臨時(shí)拍片的患者,由于C臂X線(xiàn)系統工作時(shí)占地面積大,在手術(shù)環(huán)境中不方便推來(lái)推去,仍需要由相對小巧的移動(dòng)拍片機完成。 
　　術(shù)中照相大多數醫院目前仍然通過(guò)放射科進(jìn)行床旁照相的方式解決,其工作流程慢,效率低。隨著(zhù)CR和DR技術(shù)應用的普及,為大型手術(shù)部門(mén)專(zhuān)門(mén)配備移動(dòng)照相設備和CR或便攜式子板DR系統已成為可能。如果術(shù)中照相應用本地CR/DR系統,拍照完后立即可獲得圖像,大大提高工作效率,縮短手術(shù)時(shí)間。 
　　 
　　十.手術(shù)室數字化控制 
　　 
　　除醫療儀器外,潔凈手術(shù)室自身就是1臺依靠電力運行復雜機電設備,僅空調系統就要監測和控制每間手術(shù)室的溫度、濕度、壓力、通風(fēng)量、新風(fēng)量等參數,并要維持不同潔凈區域的壓差。潔凈手術(shù)室要嚴格控制人員流動(dòng),因此有必要建立完善的內部通訊系統,甚至可以考慮安裝全視野的電視監視系統,對每個(gè)手術(shù)室進(jìn)行全方位監控。從手術(shù)示范教學(xué)和會(huì )診需要出發(fā),在無(wú)影燈上配置手術(shù)攝像機(或者主刀醫生佩帶眼鏡式或頭燈式攝像機),對于新建手術(shù)室應該是必備的設備(可根據需要現裝,但必須預埋線(xiàn)路)。所有這些信息都需要進(jìn)行集中控制和顯示,因此在現代手術(shù)室出現1個(gè)擁有一面電視墻和一排控制電腦的中心控制室(或護士站)是技術(shù)發(fā)展的需要和必然趨勢。該控制中心可對空調、燈光、影像、手術(shù)信息等進(jìn)行集中控制和管理。另外,手術(shù)室綜合信息管理也面臨手術(shù)安排,人員排班,器材的消毒、儲備和消耗管理,以及每臺手術(shù)的全過(guò)程記錄管理(時(shí)間、人員、麻醉、藥品和器材消耗、手術(shù)信息發(fā)布)等,這一系列復雜的過(guò)程也要進(jìn)行計算機管理,并要納入醫院信息系統(HIS)中。這一切都對手術(shù)室人員素質(zhì)和人員組成提出新的要求。 
　　 
　　十一.手術(shù)室環(huán)境管理 
　　 
　　有了高標準的硬件設施,還必須有完善的管理措施才能達到預期的控制目標。做好手術(shù)室環(huán)境管理應包括以下幾點(diǎn):(1)健全管理組織,責任到人;(2)嚴格人流、物流管理;(3)強化手術(shù)室的衛生清潔和消毒;(4)凈化設備工作程序管理等。任何環(huán)節的錯誤都將破壞手術(shù)室整個(gè)無(wú)菌環(huán)境,其不但不會(huì )降低感染,而且會(huì )增加室內污染。從此角度講,管理要重于建設,沒(méi)有嚴格地管理,建設多么高標準的手術(shù)室都不會(huì )達到降低感染的效果。除了限制性管理措施外,手術(shù)室的人性化設計(手術(shù)室色彩和燈光設計、環(huán)境背景音樂(lè )、病人關(guān)懷措施等)能夠活躍手術(shù)室氣氛,降低手術(shù)患者緊張的心理情緒,并使手術(shù)醫護人員在放松的環(huán)境中工作對提高手術(shù)工作效率也大有幫助。 
　　 
　　結論 
　　 
　　總之,手術(shù)室建設涉及眾多學(xué)科的發(fā)展,關(guān)系到醫院的方方面面。在我們決定建設高標準手術(shù)室時(shí),首先要明確我們花錢(qián)要達到的目的。有了明確的目標,才能進(jìn)行方案設計、投資、監測和管理等方面的工作,使建設的高標準手術(shù)室真正為提高醫院醫療水平做貢獻。